Autores: Thiago Oliveira Sousa, Lucas Raineri Capeletti, Mayara Barbosa Viandelli Mundim-Picoli, Juliano Martins Bueno. 

 O planejamento de exodontia de terceiros molares inferiores inclusos é desafiador. Além da correta observância e aplicação clínica de todas as etapas técnico-científicas comum aos demais procedimentos cirúrgicos, os cirurgiões devem estar atentos aos possíveis riscos de injúria ao nervo alveolar inferior.  O nervo alveolar inferior é um ramo do nervo mandibular, sendo o terceiro ramo do quinto par craniano (nervo trigêmio). Ele inerva os dentes incisivos, caninos, pré-molares e molares inferiores e se subdivide em n. mentonianon. incisivo, n. bucal, n. aurículo temporal e n. lingual. 

É comum a utilização de radiografias panorâmicas para o diagnóstico e planejamento cirúrgico de casos de exodontia de terceiros molaresprincipalmente dos inferiores, pois a técnica periapical nem sempre pode ser empregada nesta região. Além do desconforto durante a técnica, a localização dos dentes inclusos também pode dificultar ou até mesmo inviabilizar a técnica periapical, sendo a panorâmica o exame de escolha. A radiografia panorâmica é um exame que fornece uma relativa baixa dose de radiação ao paciente, equivalendo-se em dose à aproximadamente quatro radiografias interproximais (bite wing). Entretanto esta é uma técnica bidimensional (2D), apresentando uma imagem com informações de altura por largura. Ou seja, todas as estruturas que estão alinhadas em altura e largura, porém em profundidades diferentes, serão sobrepostas na imagem final. Dessa forma, é comum as raízes de terceiros molares inferiores inclusos se apresentarem sobrepostas à imagem radiográfica do canal da mandíbula (estrutura, visualizada radiograficamente, que contém o nervo alveolar inferior). Embora sobrepostas, as estruturas descritas podem ou não apresentar relação de proximidade, o que sucinta uma dúvida cínica que vai impactar diretamente na tomada de decisão dos procedimentos cirúrgicos a serem seguidos no caso. 

A fim de contornar a limitação de exames bidimensionais, a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), também conhecida como tomografia volumétrica ou tomografia cone beamé um exame complementar que vem se popularizando nas duas últimas décadas. Por permitir uma avaliação tridimensional (3D), sem sobreposição de estruturas anatômicas, a TCFC permite observar a real relação do terceiro molar com as estruturas adjacentes e, consequentemente, com o canal da mandíbula/nervo alveolar inferior (Fig. 1). O objetivo neste trabalho é apresentar dois casos de planejamento cirúrgico de exodontia de terceiros molares inclusos. O caso 1 corresponde a uma paciente de 23 anos, sexo feminino, apresentando o dente 38 incluso, em posição vertical, em posição lingual em relação ao canal da mandíbula (Fig. 2). O caso 2 refere-se a um paciente de 20 anos, do sexo masculino, que apresenta o dente 38 incluso, mesioinclinado e com o canal da mandíbula em posição interradicular em relação ao dente (Fig. 3). Ambos os casos apresentam condições pouco usuais, nos quais a TCFC foi fundamental para a determinação da abordagem cirúrgica pelo profissional. Uma vez sabida a posição do dente e sua relação com o canal, o profissional pode limitar e restringir a direção e o sentido das forças aplicadas durante a exodontia, a fim de se reduzir o risco de lesão ao nervo alveolar inferior. Além de orientar as forças aplicadas durante a exodontia, o cirurgião dentista pode determinar também a opção por técnicas alternativas, como por exemplo a coronectomia (odontectomia parcial intencional), em casos específicos. No “Caso 2”, visto a relação de proximidade e a posição das raízes em relação ao canal, esta técnica seria uma alternativa viável. 

Embora tendo sido de fundamental importância para o diagnóstico das condições apresentadas, a TCFC não deve ser indicada indiscriminadamente em todos os casosCabe ao cirurgião eleger os casos em que a TCFC irá contribuir com a decisão da abordagem cirúrgica e também que fornecerá informações que impactem no tratamentoalém das informações já obtidas com a radiografia panorâmica. Ou seja, casos com maior complexidade e nos quais há a suspeita de relação de proximidade do dente com o nervo alveolar inferior, a TCFC está indicada. 

 

Palavras-chave: tomografia computadorizada de feixe cônico, dente incluso, exodontia. 

 

Figura 1. Classificação da posição do nervo alveolar inferior em relação ao dente e a possível presença ou ausência de contato entre ambos, sendo a observação permitida por meio de exames tomográficos. 

 

Figura 2. Reconstrução panorâmica (A) que orientou os cortes transversais (B). Canal da mandíbula destacado em vermelho. A seta amarela indica a posição vestibular do canal em relação ao dente 38. Em C: reconstrução tridimensional (vista vestibular do lado esquerdo) evidenciando a relação do 38 (azul) com o canal (alaranjado). 

 

Figura 3. Reconstrução panorâmica (A) que orientou os cortes transversais (B). Canal da mandíbula destacado em vermelho. A seta amarela indica a posição interradicular do canal em relação ao dente 38. Em C: reconstrução tridimensional (vista inferior) evidenciando a relação do 38 (verde) com o canal (alaranjado). 

 

REFERÊNCIAS 

  1. GHAEMINIA, H; MEIJER, GJ; SOEHARDI, A; BORSTLAP, WA; MULDER, J; BERGÉ, SJ. Position of the impacted third molar in relation to the mandibular canal. Diagnostic accuracy of cone beam computed tomography compared with panoramic radiographyInt J Oral Maxillofac Surg, v.9, n.38, p.964-71, 2009. 
  1. GHAEMINIA, H; MEIJER, GJ; SOEHARDI, A. et al. The use of cone beam CT for the removal of wisdom teeth changes the surgical approach compared with panoramic radiography: a pilot study. Int J Oral Maxillofac Surg, 2011. 
  1. HATANO Y, KURITA K, KUROIWA Y, YUASA H, ARIJI E. Clinical evaluations of coronectomy (intentional partial odontectomy) for mandibular third molars using dental computed tomography: a case-control study. J Oral Maxillofac Surg, 67:1806-142009. 
  1. SUSARLANA, SM; DODSON, TB. T Preoperative Computed Tomography Imaging in the Management of Impacted Mandibular Third Molars. J Oral Maxillofac Surg, v.1, n.65, p.83-8, 2007. 
  1. LUBBERS, HT; MATTHEWS, F; DAMERAU, G. et al. Anatomy of impacted lower third molars evaluated by computerized tomography: is there an indication for 3-dimensional imaging? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v.5, n.111, p.547-50, 2011. 
  1. YAMADA, T; ISHIHAMA, K; YASUDA, K. et alInferior alveolar nerve canal and branches detected with dental cone beam computed tomography in lower third molar region. J Oral Maxillofac Surgv.5, n.69, p.1278-82, 2011.