Autores: Thiago Oliveira Sousa, Lucas Raineri Capeletti, Mayara Barbosa Viandelli Mundim-Picoli, Juliano Martins Bueno. 

 O planejamento de exodontia de terceiros molares inferiores inclusos é desafiador. Além da correta observância e aplicação clínica de todas as etapas técnico-científicas comum aos demais procedimentos cirúrgicos, os cirurgiões devem estar atentos aos possíveis riscos de injúria ao nervo alveolar inferior.  O nervo alveolar inferior é um ramo do nervo mandibular, sendo o terceiro ramo do quinto par craniano (nervo trigêmio). Ele inerva os dentes incisivos, caninos, pré-molares e molares inferiores e se subdivide em n. mentoniano, n. incisivo, n. bucal, n. aurículo temporal e n. lingual. 

É comum a utilização de radiografias panorâmicas para o diagnóstico e planejamento cirúrgico de casos de exodontia de terceiros molares, principalmente dos inferiores, pois a técnica periapical nem sempre pode ser empregada nesta região. Além do desconforto durante a técnica, a localização dos dentes inclusos também pode dificultar ou até mesmo inviabilizar a técnica periapical, sendo a panorâmica o exame de escolha. A radiografia panorâmica é um exame que fornece uma relativa baixa dose de radiação ao paciente, equivalendo-se em dose à aproximadamente quatro radiografias interproximais (bite wing). Entretanto esta é uma técnica bidimensional (2D), apresentando uma imagem com informações de altura por largura. Ou seja, todas as estruturas que estão alinhadas em altura e largura, porém em profundidades diferentes, serão sobrepostas na imagem final. Dessa forma, é comum as raízes de terceiros molares inferiores inclusos se apresentarem sobrepostas à imagem radiográfica do canal da mandíbula (estrutura, visualizada radiograficamente, que contém o nervo alveolar inferior). Embora sobrepostas, as estruturas descritas podem ou não apresentar relação de proximidade, o que sucinta uma dúvida cínica que vai impactar diretamente na tomada de decisão dos procedimentos cirúrgicos a serem seguidos no caso. 

A fim de contornar a limitação de exames bidimensionais, a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), também conhecida como tomografia volumétrica ou tomografia cone beam, é um exame complementar que vem se popularizando nas duas últimas décadas. Por permitir uma avaliação tridimensional (3D), sem sobreposição de estruturas anatômicas, a TCFC permite observar a real relação do terceiro molar com as estruturas adjacentes e, consequentemente, com o canal da mandíbula/nervo alveolar inferior (Fig. 1). O objetivo neste trabalho é apresentar dois casos de planejamento cirúrgico de exodontia de terceiros molares inclusos. O caso 1 corresponde a uma paciente de 23 anos, sexo feminino, apresentando o dente 38 incluso, em posição vertical, em posição lingual em relação ao canal da mandíbula (Fig. 2). O caso 2 refere-se a um paciente de 20 anos, do sexo masculino, que apresenta o dente 38 incluso, mesio–inclinado e com o canal da mandíbula em posição interradicular em relação ao dente (Fig. 3). Ambos os casos apresentam condições pouco usuais, nos quais a TCFC foi fundamental para a determinação da abordagem cirúrgica pelo profissional. Uma vez sabida a posição do dente e sua relação com o canal, o profissional pode limitar e restringir a direção e o sentido das forças aplicadas durante a exodontia, a fim de se reduzir o risco de lesão ao nervo alveolar inferior. Além de orientar as forças aplicadas durante a exodontia, o cirurgião dentista pode determinar também a opção por técnicas alternativas, como por exemplo a coronectomia (odontectomia parcial intencional), em casos específicos. No “Caso 2”, visto a relação de proximidade e a posição das raízes em relação ao canal, esta técnica seria uma alternativa viável. 

Embora tendo sido de fundamental importância para o diagnóstico das condições apresentadas, a TCFC não deve ser indicada indiscriminadamente em todos os casos. Cabe ao cirurgião eleger os casos em que a TCFC irá contribuir com a decisão da abordagem cirúrgica e também que fornecerá informações que impactem no tratamento, além das informações já obtidas com a radiografia panorâmica. Ou seja, casos com maior complexidade e nos quais há a suspeita de relação de proximidade do dente com o nervo alveolar inferior, a TCFC está indicada. 

 

Palavras-chave: tomografia computadorizada de feixe cônico, dente incluso, exodontia. 

 

Figura 1. Classificação da posição do nervo alveolar inferior em relação ao dente e a possível presença ou ausência de contato entre ambos, sendo a observação permitida por meio de exames tomográficos. 

 

Figura 2. Reconstrução panorâmica (A) que orientou os cortes transversais (B). Canal da mandíbula destacado em vermelho. A seta amarela indica a posição vestibular do canal em relação ao dente 38. Em C: reconstrução tridimensional (vista vestibular do lado esquerdo) evidenciando a relação do 38 (azul) com o canal (alaranjado). 

 

Figura 3. Reconstrução panorâmica (A) que orientou os cortes transversais (B). Canal da mandíbula destacado em vermelho. A seta amarela indica a posição interradicular do canal em relação ao dente 38. Em C: reconstrução tridimensional (vista inferior) evidenciando a relação do 38 (verde) com o canal (alaranjado). 

 

REFERÊNCIAS 

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